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唐山市城镇职工基本医疗保险就医购药管理实施细则
发布时间:2019-02-01  点击:637

第一章  总 则

第一条 为认真贯彻落实《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》(河北省人民政府令〔2015〕第12号)《唐山市城镇职工基本医疗保险实施办法》(唐政发〔2017〕25号),进一步规范我市城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)服务监督管理,结合我市医疗保险工作实际,制定本实施细则。

第二条 职工医保定点医药机构实行服务协议管理,建立考核评价机制和动态准入退出机制,统筹区域内定点医药机构协议互认,实行就医购药地管理制度,职工医保参保人员(以下简称参保人员)可持社会保障卡在统筹区范围内所有定点医药机构就医购药,各医疗保险经办机构(以下简称经办机构)在市级结算平台定期结算,就医购药地经办机构负责审核、稽核。参保人转外就医时须向参保地所在经办机构履行相关手续进行备案。

第三条 本实施细则适用于参保人员在统筹区域内就医购药和异地就医。

 

第二章  统筹区域内就医购药管理

第四条 参保人员在定点医药机构就医购药,必须使用社会保障卡,实行网络结算。未领取社会保障卡的,须提供居民身份证;未办理居民身份证的,须提供户口簿户主页、本人页;外籍参保人员需提供护照。

第五条 参保人员在定点医疗机构住院或门诊特殊疾病就医时,因定点医疗机构检查条件所限需要外检的,须先到本市定点医疗机构进行检查,本市定点医疗机构未开展的检查项目,方可到其他地市定点医疗机构检查,所就医定点医疗机构应为其办理外检登记备案手续;符合规定的外检费用计入本次住院医疗费用,并在临时医嘱中注明;门诊特殊疾病规定范围内外检费用由定点医疗机构补录支付,超出外检备案项目范围的不予支付。

第六条 参保人员出院带药应与其住院治疗疾病有关,包括口服西药、中成药或中药饮片。口服西药、中成药带药量不得超过5日剂量,中药饮片带药量不得超过7日剂量。

第七条 参保人员完全丧失生活自理能力,经本人或家属申请,由定点医疗机构通过医保信息系统进行备案申报,待经办机构网上确认后,方可办理治疗型家庭病床(不包括物理治疗与康复类、中医及民族医诊疗类)手续。家庭病床设立期限为30日,因病情需要继续设立的,应重新办理。家庭病床医疗费用结算按照参保人员住院医疗费用结算办法支付。未办理家庭病床备案手续的,医保统筹基金不予支付。出诊费统筹基金不予支付。

第八条 参保人员需双向转诊的,转出参保人员的定点医疗机构凭双向转诊单录入相关信息后结算。参保人员办理出院手续后48小时内转往本市其他定点医疗机构办理住院手续的,不重复计算起付标准。

第九条 参保人员跨年度住院治疗的,按规定办理年终结转手续,只计算一次起付标准,住院医疗费用按不同参保年度分别计算。

第十条 定点医疗机构应积极推进使用社会保障卡为门诊特殊疾病患者提高就医服务,在未实现社会保障卡“一卡通”功能以前暂使用《门诊特殊疾病专用证》。参保人员申请鉴定通过的门诊特殊疾病病种,可经手机APP、唐山市人力资源和社会保障局官方网站进行查询,并到参保地经办机构统一办理《门诊特殊疾病专用证》。办理《门诊特殊疾病专用证》时,不再提供《鉴定申请表》和《唐山市基本医疗保险门诊特殊专用证申请核检表》。初次办理《门诊特殊疾病专用证》时,须提供社会保障卡或居民身份证原件及1张近期免冠1寸照片;挂失补办《门诊特殊疾病专用证》时,须填写《唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病专用证挂失注销申请单》,并提供申请人社会保障卡或居民身份证原件及1张近期免冠1寸照片。

第十一条 定点医疗机构须按照医保信息系统登记的门诊特殊疾病病种为参保人员开具处方,分别结算,不得突击使用年度限额。谈判药品按照相关规定执行。

第十二条 参保人员因门诊特殊疾病发生的门诊费用需符合其鉴定病种及病情,标准参照《门诊特殊疾病支付范围》执行。支付范围中临床用药应首选国产或合资药品;肾病相关用药在西药、中成药和中药饮片剂型中单次开药只能选择其中一种剂型。门诊特殊疾病特殊检查费用不予支付。

第十三条 参保人员通过恶性肿瘤病种鉴定后,发生其他部位转移时不需再次申请鉴定,持相关病历资料(含诊断证明)就医,开具相关药品。

第十四条 参保人员患慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤的,通过门诊特殊疾病鉴定后,须到慈善总会指定的定点医疗机构开取靶向治疗药物尼罗替尼胶囊;相应费用先由个人垫付后,再由参保单位到参保地经办机构办理报销手续,职工医保统筹基金按照相关规定支付费用。

第十五条 参保人员肾(肝、心、肺)移植术后、冠心病(支架、搭桥)术后待遇期计算,以行移植术、支架或搭桥术的出院日期为起始日期,起付标准按照自然年计算;参保人员肾(肝、心、肺)移植术后支付范围内的检查不累计单独限额;冠心病(支架、搭桥)术后当年及次年待遇期指出院之日起24个月内,其中不足自然年的按照相应待遇发生月份所占全年月份比例支付病种限额。取得《门诊特殊疾病专用证》后开始享受门诊特殊疾病待遇。

第十六条 参保人员因医疗保险关系转移接续、急诊住院抢救、意外伤害调查、工伤认定、社会保障卡丢失或失效、系统故障、新参保、断保补缴等原因,未能使用社会保障卡在定点医疗机构就医发生的符合医疗保险规定的住院或门诊特殊疾病医疗费用和急危重症参保人员未持社会保障卡在门诊就医发生的“门诊诊察费”,72小时内由定点医疗机构自行补录;超过72小时的,由定点医疗机构通过网上登记备案程序进行补录登记,经办机构网上确认后由定点医疗机构予以补录。

    第十七条 参保人员关系转移接续自停保或断保之月起3个月内参保的,其转移接续期间发生的符合医疗保险规定医疗费用,可以补录。

    第十八条 灵活就业参保人员自停保或断保之月起 3个月内办理职工医保续保手续的,补缴医疗保险费后,停保或断保期间发生的符合医疗保险规定的医疗费用可以补录。

    第十九条 参保人员当月交纳的医疗保险费如系非补交欠费,则当月享受医疗保险待遇,当月发生的符合医疗保险规定的医疗费用可以补录。

第二十条 参保人员在定点医疗机构因工伤住院期间同时发生疾病的,治疗疾病发生的符合医疗保险规定的医疗费用可以补录。

    第二十一条 参保人员在定点医疗机构因疾病住院期间发生的育费用或因生育住院期间发生的疾病费用可以补录。

 

第三章  异地就医管理

第二十二条 办理长期异地就医手续的参保人员,是指异地安置、异地长期居住和常驻异地工作一年及以上,已办理异地就医登记备案的人员。

第二十三条 办理异地就医登记备案手续时,长期异地居住参保人员需提供居住证(或居住登记凭证)、房产证、异地居住证明(常驻异地参保人员提供单位证明)、《异地就医登记备案表》一式2份和社会保障卡。

异地居住人员返回本市的,由单位专管员持《唐山市基本医疗保险异地居住人员就医证挂失(注销)申报表》、社会保障卡到经办机构办理异地就医终止或变更手续。属性更改时限应满6个月以上。

二十四条 办理长期异地就医手续的参保人员,可在异地居住(工作)地已实现异地就医直接结算的医疗机构直接就医,并可选择1-3家未实现异地就医直接结算的定点公立医疗机构作为异地定点医疗机构。

异地定点医疗机构变更,由单位专管员持《唐山市基本医疗保险异地定点医院变更表》、社会保障卡到经办机构办理变更手续。

第二十五条 办理长期异地就医手续的参保人员,在其选定医疗机构发生的住院和门诊特殊疾病费用,支付标准按照我市就医标准执行。在已实现异地就医直接结算的医疗机构住院时,参保人员需持社会保障卡直接结算。因程序原因或社会保障卡问题导致长时间不能直接结算的,需要持相关材料回参保地进行手工报销。

因病情需要转往备案范围外医疗机构治疗的,报销时需提供本人所选异地定点医疗机构开具的转诊证明,支付标准按我市转外住院规定执行;不能提供转诊证明的,支付标准按未办理转外住院备案的规定执行;转入医疗机构为非当地定点医疗机构的,职工医保基金不予支付。参保人员患急、危、重病就近在非选定医疗机构急诊住院的,按基本医疗保险有关规定予以报销。已办理长期异地就医手续的参保人员在参保地发生的急诊范围内住院费用按照急诊规定执行。

第二十六条 办理转外就医手续的参保人员,是指符合参保地医疗保险转诊(转院)规定,已办理转外住院备案的人员。

第二十七条 参保人员因疾病经参保地三级定点医疗机构(县区二级定点医疗机构)或二级及以上专科医疗机构不能确诊或确诊后不能治疗确需转诊者,由该医疗机构提出申请,填写《唐山市基本医疗保险转院申请单》,到经办机构审批备案后,可转往外地就医。因病情危急,未按外地转院规定办理手续的,须于转院后7个工作日内(节假日顺延),补办急诊转院备案手续。

转院备案限当次住院有效,期限最长不超过90日。因病情需要确需延长转院时间的,在备案期限到期前10日内持就诊医疗机构诊断证明及转院备案手续到经办机构办理延期手续。参保人员在转往医疗机构一次住院终结后,需再次回该医疗机构住院治疗同一疾病的,可持首次转院申请单复印件3张及原转往医疗机构的相关证明材料,直接到医疗保险经办机构办理转院备案手续。

转外住院只能按病情转往一所医疗机构,如需转往第二所医疗机构持社会保障卡直接结算的,应提供第一所转往医疗机构的转诊证明,经医疗保险经办机构审批备案后方可转往第二所医疗机构;手工报销的,报销时需提供转出医疗机构开具的转诊证明,转入非当地定点医疗机构的,职工医保基金不予支付。

第二十八条 参保人员转往已实现异地就医直接结算的医疗机构就医的,应持社会保障卡办理住院和结算;在未实现异地就医直接结算的医疗机构就医的,转院发生的医疗费先由个人垫付,再由经办机构按有关规定予以支付。

第二十九条 参保人员转往天津泰达国际心血管医院、天津市肿瘤医院、北京阜外医院、航天中心医院及省内三级公立医保定点医疗机构的,持相关疾病证明材料在经办机构办理备案手续后,即可前往该院就医,并持社会保障卡直接结算。

第三十条 急诊是指参保人员患突发疾病,病情危、急、重,需抢救治疗。异地急诊住院原则上应就近选择当地定点医疗机构。参保人员异地急诊住院的判断应以住院病历资料记载为准。病历资料中要体现“急诊”相关信息,符合卫计部门《医院工作制度》所列急诊范围,体现“急诊”救治过程和抢救信息。

第三十一条 异地急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用,符合急诊规定的,职工医保基金予以支付。参保人员发生的不符合急诊住院条件的医疗费用,在当地定点医疗机构住院的,参照未办理转外住院备案的规定执行;在当地非定点医疗机构住院的,职工医保基金不予支付。

参保人员异地急诊住院,所住医疗机构为省内直接结算异地定点医疗机构,且在规定的时间内办理临时异地就医登记备案的,其住院发生的医疗费,持社会保障卡直接结算;参保人员因突发疾病跨省或在省内非直接结算定点医疗机构住院发生的医疗费先由个人垫付,由参保单位为其办理相关手续,医保经办机构按职工医保有关规定予以支付。

第三十二条 职工医保手工报销范围

(一)异地居住人员自办理长期异地就医手续之日起,在未实现异地就医直接结算的医疗机构住院时发生的医疗费用;

(二)办理长期异地就医手续的参保人员发生的门诊特殊疾病医疗费用;

(三)参保人员经转院备案到未实现异地就医直接结算的医疗机构住院时发生的医疗费用;

(四)参保人员在非统筹区定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用;

(五)因程序原因或社保卡问题导致长时间不能持卡在已实现异地就医直接结算医疗机构住院发生的医疗费用;

(六)符合职工医保手工报销的其他情况。

第三十三条 参保人员需手工报销医疗费用先由个人垫付,再由单位专管员到经办机构办理报销手续。

报销需提供如下资料:《唐山市基本医疗保险转院申请单》、社会保障卡复印件、医疗费有效报销单据、医疗费用明细表、病案首页(或入院记录)复印件、出院小结(出院记录)复印件、手术记录复印件(限手术患者)、医嘱单复印件。需跨年度住院治疗者,须在每年的12月25-31日期间,办理医疗费中间结算手续并分别打印住院收费票据和医疗费明细表。

异地工作、居住参保人员门诊特殊疾病报销需提供资料:医疗费有效报销单据、医疗费用明细表、处方(门诊病历复印件)、《门诊特殊疾病专用证》首页复印件、社会保障卡复印件。

慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤门诊特殊疾病靶向药费用报销需提供资料:医疗费用有效报销单据、医疗费用明细表、处方或门诊病历复印件、慈善总会核发的《患者信息手册》原件及复印件。

参保人员提供的报销资料涉及单位的,需加盖有效公章。

第三十四条 参保人员报销异地住院医疗费用时,其个人账户资金用于支付其本次住院职工医保统筹基金支付范围之外的其他医疗费用。

第三十五条 经审签的异地就医人员医疗费报销款项,可拨付到本人社会保障卡金融账户。未发放社会保障卡的,医疗费报销款项可拨付到其单位账户。

三十六条 参保人员在省外联网异地定点医疗机构就医,执行就医地目录,办理相关手续后可持社会保障卡直接结算;在备案范围内省外未联网医疗机构就医的,执行我省“目录”。参保人员需自出院之日起12个月内向参保地医疗保险经办机构提交报销资料,如遇特殊情况可延长6个月,逾期视为自动放弃。

第三十七条 参保人员在异地就医直接结算的医疗机构就医治疗跨年度的,以出院结算日期为结算时点,按一笔费用整体结算。

第三十八条 参保人员在办理长期异地居住就医手续或转参城乡居民基本医疗保险前,应结清职工医保待遇期内的医疗费用。

第三十九条 参保人员异地住院期间,在同一医疗机构出入院间隔24小时内的,视为一次住院。

第四十条 未办理转外住院备案的,以及在已实现异地就医直接结算医疗机构因个人原因未直接结算的,发生医疗保险范围内住院医疗费用采用特殊检查、特殊诊疗费用须先行自付10%,乙类药品须先行自付5%;其余医疗费用个人先行自付10%;剩余医疗费用起付标准以下由个人支付,起付标准以上统筹基金最高支付限额以下统筹基金支付比例为60%,起付标准按我市三级医疗机构住院标准执行。

第四十一条 办理转外就医手续和异地急诊住院的参保人员多次异地住院起付标准不递减。

 

第四章  监督管理

第四十二条 参保人员应当遵守下列规定

(一)就医、购药时,须自觉接受定点医药机构的证件查验,认真履行诚信义务;

(二)不得冒用他人身份就医,不得采取伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者提供虚假医疗票据、收费明细;

(三)不得将本人的证、卡出借给他人就医或者出借给医疗机构使用。

第四十三条 参保人员的就医、购药信息纳入实时监控范围,对发现的违规行为按照相关规定处理。对骗取或者协助他人骗取医疗保险基金的违法行为由人力资源社会保障行政主管部门依照《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规处理,其违法失信行为记入个人诚信体系并可向社会公开。

第四十四条 经办机构对定点医药机构的医疗服务及有关活动进行监督检查时,参保人员应当予以配合协助,真实客观反映概况并及时提供有关材料。

第四十五条 参保人员有权向行政主管部门、经办机构或者其他有关部门举报、投诉定点医药机构在医疗服务及有关活动中的违法违规行为。

 

第五章  附则

第四十六条 各类补充补助医疗保险、生育保险以及离休干部医疗保险服务的实施监督管理,参照本实施细则执行。

第四十七条 本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十八条 本实施细则自201881日起施行,有效期5年。原规定与本实施细则不一致的,按照本实施细则执行。

 

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